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© Ralf Ruder

Mit der geplanten Krankenhausreform wird sich das Gesundheitswesen drastisch verändern. Doch was bedeutet die Einstufung in 1i, 1n oder 2 ganz konkret für die Gesundheitsversorgung im Landkreis?

Landkreis – Die Debatte um die Zukunft der Krankenhausversorgung hat im Landkreis Weilheim-Schongau wieder deutlich an Fahrt aufgenommen. Im Bestreben, die Krankenhaus GmbH fit für die Zukunft nach der nächsten Gesundheitsreform zu machen, hat deren Aufsichtsrat vorgeschlagen, aus dem Weilheimer Krankenhaus ein „Level 2“-Krankenhaus zu machen, Schongau soll entweder „1i“ oder ganz geschlossen werden. Das Aktionsbündnis wiederum fordert, dass entweder Schongau zum Level 2-Krankenhaus gemacht werden soll oder Weilheim und Schongau beide Level „1n“ anstreben sollen. Das ist – vorsichtig formuliert – verwirrend. Was bedeuten diese ganzen Zahlen, Kürzel und Level nun genau? Der Versuch einer – vereinfachten – Erklärung.

Die Ausgangslage

Derzeit werden in Weilheim und Schongau zwei Krankenhäuser betrieben. Beide erfüllen zurzeit mehr Aufgaben, als der Landkreis eigentlich finanzieren müsste. Denn vorgeschrieben ist nur eine Grundversorgung. Momentan finanziert sich das Krankenhauswesen vor allem über sogenannte „Fallpauschalen“ (DRGs).

Das bedeutet, dass es für die Behandlung einer bestimmten Erkrankung einen bestimmten Geldbetrag gibt. Nehmen wir mal an, für eine Gallenblasen-OP gibt es den (fiktiven) Betrag von 1000 Euro. Damit muss das Krankenhaus die eigentliche OP, das Material, die Ärzte und Pflegekräfte und den stationären Aufenthalt des Patienten finanzieren.

Diese Fixierung auf die reinen Fallpauschalen sorgte in den vergangenen Jahrzehnten für Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen. Zum einen wurde viel zu viel operiert, weil sich nur damit Einnahmen generieren ließen. Desweiteren konzentrierten sich viele Krankenhäuser auf „lukrative“ Gebiete mit auskömmlichen Fallpauschalen. Schlecht für die Patienten: Die Krankenhäuser bekommen momentan genauso viel Geld, wenn sie den Patienten sicherheitshalber zehn Tage im Haus behalten, wie wenn sie ihn bereits nach sieben Tagen entlassen.

Das verursacht momentan unter anderem einen erheblichen Bedarf an Kurzzeitpflegeplätzen oder mobilen Pflegediensten, weil viele Patienten zwar nicht unbedingt länger stationär überwacht werden mussten, aber noch nicht wieder vollständig wiederhergestellt waren. Man redet da gern von „blutigen Entlassungen“.

Die Krankenhaus-Chefs standen also bislang vor der Entscheidung, patienten- und angehörigenfreundlich zu agieren und die Leute länger im Haus zu behalten oder kostendeckend zu arbeiten und die Menschen so früh wie möglich zu entlassen. In der Krankenhaus Weilheim-Schongau GmbH entschied man sich bislang in der Regel für die erstere Variante, was durchaus seinen Anteil am bestehenden Defizit hat, wie die Krankenhaus GmbH wiederholt erklärte.

Spätestens die Corona-Pandemie sorgte nun allerdings nahezu flächendeckend dafür, dass Krankenhäuser in Finanznot geraten. Werden monatelang planbare Eingriffe abgesagt, gibt es keine Fallpauschalen, fallen massiv Einnahmen weg.

Was soll sich ändern?

Auch die Bundesregierung hat erkannt, dass gerade bei kleineren Häusern wie im Landkreis Weilheim-Schongau eine reine Finanzierung über Fallpauschalen nicht mehr sinnvoll ist. Deswegen legte Ende Dezember eine Expertenkommission einen Vorschlag für eine Gesundheitsreform vor. Auf diesem Vorschlag basieren schlussendlich alle Varianten, die heute diskutiert werden.

Die Fallpauschalen sollen nach der Reform nicht völlig wegfallen, es sollen aber gleichzeitig auch Gelder unabhängig von den vorgenommenen Eingriffen fließen – etwa für Personal, Technik, Gebäude. Wer jetzt denkt, dadurch würden in deutschen Krankenhäusern ab sofort Milch und Honig fließen, der irrt. Denn mehr Geld wird nicht in das Gesundheitssystem gepumpt. Stattdessen soll zwar Geld für die „Nebenkosten“ fließen, gleichzeitig wird verbindlich festgelegt, wer in Zukunft noch was anbieten darf. Dies soll über die Einstufung der Krankenhäuser in verschiedene Levels erreicht werden.

Level 3

Das sind die riesigen High-Tech-Unikliniken wie Großhadern oder Rechts der Isar. Für den Landkreis Weilheim-Schongau also kein Thema.

Level 2

Die Krankenhaus GmbH möchte Weilheim zum Level-2-Krankenhaus ausbauen, das Aktionsbündnis plädiert für den Standort Schongau. Die Anforderungen für ein Level-2-Haus sind hoch.

Auf den Intensivstationen sind jeweils zehn High- und zehn Low-Care-Betten vorgeschrieben. Diese unterscheiden sich beim Personalaufwand und vor allem bei der technischen Ausstattung. In Weilheim verfügt man derzeit über zehn High- und zwölf Low-Care-Betten, in Schongau über acht High- und sechs Low-Care-Bett.

Zudem sind drei internistische, chefarztgeführte Abteilungen vorgeschrieben. In Weilheim trifft das auf die Innere Medizin – Schwerpunkt Kardiologie mit dem Herzkatheter – zu, die von Prof. Andreas Knez geführt wird. Dazu kommt die Sektion Gastroenterologie, unter der Zentrumsleitung von Dr. Jochen Dresel. Desweiteren werden Gebiete wie die Stroke Unit und die Chest Pain Unit in Kooperation mit Klinikum Recht der Isar in Weilheim angeboten. In Schongau gibt es nur eine chefarztgeführte internistische Abteilung: die Innere mit Chefarzt Dr. Jochen Dressel. Sinnvoll für Level 2 ist zudem eine Gynäkologie. Eine Abteilung, die die damit verbundenen Anforderungen erfüllen würde, gibt es derzeit weder in Weilheim noch in Schongau. Eine Geburtenstation gehört nach derzeitigem Kenntnisstand nicht zwingend zu Level 2, könnte aber nur dort und nicht in Krankenhäusern mit Level 1n oder 1i angesiedelt werden.

Vorgeschrieben ist hingegen eine Notaufnahme der Stufe 2, was mit immensen Anforderungen verbunden ist. So muss eine Aufnahmestation nachgewiesen werden, brauchen Ärzte und Pfleger das vorgeschriebene Ausbildungsniveau, muss es einen umfangreichen, fachärztlich bestückten Hintergrunddienst geben. Nicht verhandelbar für das Level 2 ist auch eine zertifizierte Stroke-Unit für Schlaganfallpatienten – die gibt es in Weilheim, nicht aber in Schongau.

Damit ist die Liste noch lange nicht zu Ende: Drei weitere Chirurgische Abteilungen müssen nachgewiesen werden. In Weilheim kein Problem – da gibt es die Orthopädie/Unfallchirurgie mit Chefarzt Dr. Thomas Löffler, die Gefäßchirurgie mit Chefarzt Dr. Peter Baumann und die Viszeralchirurgie mit Chefarzt Prof. Reinhold Lang. Zusätzlich gibt es in Weilheim das Robotikzentrum, was von Prof. Lang und Dr. Löffler betrieben wird. Die Neurochirurgie wird in Weilheim innerhalb des Zentrums für muskuloskeletale Chirurgie angeboten. In Schongau wird derzeit die Orthopädie/Unfallchirurgie, die Viszeralchirurgie und die Neurochirurgie angeboten.

Zu guter Letzt muss ein Level-2-Krankenhaus auch noch fünf weitere Leistungsgruppen abbilden. Da wären bei der Krankenhaus Weilheim-Schongau GmbH erhebliche Klimmzüge nötig, um das zu etablieren. . Bislang gibt es das Angebot der Akutgeriatrie an beiden Standorten und die geriatrische Rehabilitation nur in Schongau. Über diese weiteren Leistungsgruppen kann die Bundesregierung am leichtesten steuern, wie viele Level-2-Häuser am Ende wirklich entstehen. Selbst das Klinikum Starnberg und Asklepios in Bad Tölz erfüllen die Anforderungen bislang nicht.

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Level 1

Level 1 bedeutet nach dem Vorschlag der Regierungskommission nicht mehr als eine Basisversorgung mit stark eingeschränktem Angebot. Dabei wird noch einmal unterschieden zwischen Level 1n und Level 1i.

Level 1n

Level 1n ist eine Basisversorgung mit einer kleinen Inneren und einer Basis-Chirurgie, eine Intensivstation mit sechs Betten und einer Basis-Notaufnahme. Eine fachärztliche Versorgung muss rund um die Uhr das ganze Jahr über nachgewiesen werden. Weitere Abteilungen sind nach dem Vorschlag, der auf dem Tisch liegt, nicht zulässig und werden deswegen auch nicht finanziert.

Level 1i

In der öffentlichen Debatte übernimmt das Level 1i die Rolle des hässlichen Entleins. Das liegt daran, dass sich viele die Frage stellen, ob ein Haus ohne Notaufnahme, ohne Chirurgie und ohne Ärzte, die rund um die Uhr da sind, überhaupt noch ein Krankenhaus ist.

Fakt ist aber auch, dass es in Deutschland durchaus Bedarf an Level 1i-Häusern gibt. Eingangs wurde das Problem beschrieben, dass Patienten oftmals entlassen werden, obwohl sie sich noch nicht selbst behelfen können. Kurzzeitpflegeplätze sind im Landkreis nur in homöopathischer Anzahl vorhanden. Selbst wenn durch die Gesundheitsreform die Fixierung auf die Fallpauschalen wegfällt, löst sich das Problem nicht einfach auf. Ganz im Gegenteil: Es ist zu erwarten, dass die Betten in den High-Tech-Krankenhäusern der Level 2 und 3 in Zukunft schnell freigemacht werden müssen. Da kämen dann die 1i-Krankenhäuser ins Spiel. Hierher könnten die Patienten verlegt werden, die stabil sind und keine permanente ärztliche Überwachung brauchen, aber noch nicht nach Hause entlassen werden sollten. Gliedert man an so ein Level 1i-Krankenhaus beispielsweise ein Ambulanzzentrum an, könnten sich Synergieeffekte ergeben. Tagsüber finden im Ambulanzzentrum Eingriffe statt, Patienten könnten anschließend, wenn sie nicht nach Hause gehen können oder wollen, im 1i-Krankenhaus unterkommen. Dort wird rund um die Uhr pflegerisches Personal anwesend sein, tagsüber auch Ärzte, womit auch in dieser Zeit kleinere Notfälle behandelt werden können.

Auch finanziell könnten 1i-Krankenhäuser durchaus attraktiv sein. Hier gibt es keinerlei Fallpauschalen, sondern feste Sätze pro Bett. Die Geschäftsführung kann also genau kalkulieren und ihre Personalplanung daraufhin ausrichten.

Welche Risiken bergen die einzelnen Level?

Schaut man sich an, was derzeit als Voraussetzungen für das Level 2 definiert sind, dann wird deutlich, dass weder Weilheim noch Schongau die Anforderungen erfüllen. Egal, für welchen Standort man sich entscheidet – der Investitionsbedarf wäre sicher enorm. Noch schwerwiegender: Man braucht auch das nötige ärztliche Personal, um die gesamten Abteilungen wie vorgeschrieben besetzen zu können. Wenn zahlreiche Krankenhäuser im Oberland Level 2 anstreben und dafür Ärzte suchen, dürfte sich der ohnehin knallharte Wettbewerb um die Köpfe noch weiter verschärfen.

Dazu kommen finanzielle Unwägbarkeiten. Denn es wird nicht mehr wie bislang sein, dass jedes Krankenhaus mehr oder weniger die Abteilungen einrichten kann, die es möchte und dann darauf hofft, dass genügend Patienten kommen, damit sich das am Ende über die Fallpauschalen rechnet. Dadurch, dass die Pauschalen weniger wichtig werden, befindet sich ein effektives Steuerungsinstrument in der Hand des Bundes. Der wird, so der momentane Plan, ein bestimmtes Budget für bestimmte medizinische Abteilungen in einem bestimmten Gebiet festlegen.

Nehmen wir jetzt mal an, es gibt in Oberbayern fünf Level-2-Krankenhäuser. Dann legt der Bund ein Vorhaltebudget von (fiktiven) sechs Millionen Euro pro Jahr für Kardiologische Stationen in Oberbayern fest. Haben jetzt alle fünf Krankenhäuser eine eigene Kardiologie, dann erhält jedes ein 1,2 Millionen-Stück vom Kuchen. Einigen sich die Krankenhausbetreiber im Vorfeld darauf, dass sich nur einer von ihnen auf die Kardiologie spezialisiert, bekommt er den ganzen 6-Millionen-Etat und kann damit wahrscheinlich ein echtes Kompetenzzentrum aufbauen, würde aber dafür auf andere Fachrichtungen – zum Beispiel eine HNO oder eine Kinderheilkunde – verzichten müssen.

Schwierig ist die Lage bei Level 1n-Krankenhäusern. Hier erwarten Experten immense Probleme, genügend ärztliches Personal zu finden, um den Rund-um-die-Uhr-Auftrag erfüllen zu können. Die Gründe liegen auf der Hand: Die Ärzte finden kein sonderlich attraktives Themenspektrum vor, weil die nachgelagerten Abteilungen nicht vorhanden sind, Patienten mit schweren Erkrankungen sofort umverlegt werden. Dafür müssten sie aber dennoch bereit sein, die Belastungen durch ein Schichtsystem in Kauf zu nehmen.

Bei Level 1i-Krankenhäusern würde das schon wieder anders aussehen. Auch hier sind wahrscheinlich keine ärztlichen Meriten zu erwerben. Dafür gibt es in solchen Häusern nur die vergleichsweise attraktiven Tagdienste. Hier könnte zum Problem werden, dass ein hoher Bedarf an Pflegekräften besteht. In dieser Frage ist die Krankenhaus Weilheim-Schongau GmbH derzeit gut aufgestellt.

Was bedeutet das für den Landkreis?

Die beiden Varianten, die der Aufsichtsrat der Krankenhaus Weilheim-Schongau GmbH genau prüfen will, konzentrieren sich beide auf die Hoffnung, mit Weilheim den Level 2 zu erreichen. Dieser Weg birgt viele Risiken. Da ist die Frage, ob man genügend Ärzte findet, um all die Abteilungen zu bestücken. Die ganzen Abteilungen, die zusätzlich eingerichtet werden müssen, brauchen Platz. Platz, der am Standort in Weilheim mitten in der Stadt knapp ist. Es müssten also im direkten Umfeld des heutigen Krankenhauses erhebliche Flächen erschlossen werden.

Schongau zu einem Level 1i-Krankenhaus zu machen, wäre vergleichsweise einfach. Doch auch hier bestehen immense Risiken. Zunächst einmal der bereits existente Widerstand der Bevölkerung im Schongauer Raum gegen jedweden weiteren Einschnitt in der Krankenhausversorgung in Schongau. Mit Level 1i wären Notaufnahme, Innere Chirurgie und Geburtenstation in Schongau nicht mehr vorhanden. Damit verbunden ist die Frage, wie viele Ärzte bereit wären, tatsächlich von Schongau nach Weilheim zu wechseln. Unsicher ist auch, ob die Pflegekräfte in Schongau in Ruhe abwarten werden, wie schlussendlich entschieden wird oder sich schon jetzt nach anderen Arbeitgebern umsehen. Sollte Schongau ganz geschlossen werden und nur Weilheim als Level-2-Krankenhaus erhalten bleiben, stellt sich die Frage, wie viele Pflegekräfte am Ende wirklich bereit wären, nach Weilheim zu pendeln. Die Gefahr bestünde, dass man mühsam gewonnenes Pflegepersonal wieder verlieren würde. Unklar ist auch, wie viele Hebammen am Ende bereit wären, nach Weilheim zu wechseln.

Das Aktionsbündnis schlägt vor, Schongau zum Level-2-Krankenhaus auszubauen. Die Lage des Hauses am Ortsrand ist sehr gut, es gibt reichlich Erweiterungsflächen, die Stadt hat mehrfach signalisiert, derartige Entwicklungen unterstützen zu wollen. Problematisch wäre, dass in Schongau wenige der für Level 2 vorgeschriebenen Abteilungen vorhanden sind. Der Investitionsbedarf wäre immens.

In der Vergangenheit wurde als Hauptgrund für die Probleme am Standort Schongau angegeben, dass Ärzte nicht bereit wären, nach Schongau zu wechseln. Gerade jüngere Ärzte würden es vorziehen, in München zu wohnen und notfalls zur Arbeit zu pendeln. Eine Stunde mit dem Zug (also etwa die Fahrt von München nach Weilheim) wird dabei oft als maximal zumutbar empfunden. Aufgrund der schlechten Bahnverbindung nach Schongau müssten Ärzte allerdings mit dem Auto pendeln, was erhebliche Kosten verursachen würde.

Unklar ist zudem, wie viele der Ärzte, die derzeit in Weilheim arbeiten, wirklich mit nach Schongau kommen würden. Nicht nur im Landkreis wird Personal für Level-2-Krankenhäuser gesucht, auch andere Landkreise, die näher an der Landeshauptstadt liegen, werden erheblichen Personalbedarf haben.

Zweite vom Aktionsbündnis vorgeschlagene Variante wäre, dass sowohl in Weilheim als auch in Schongau Level-1n-Krankenhäuser entstehen sollen. Das hätte den Vorteil, dass an beiden Standorten weiterhin rund um die Uhr Notaufnahmen betrieben würden. Nachteil wäre, dass im Landkreis dann nur noch eine Basisversorgung leichter Fälle möglich wäre. Alle schwerer Erkrankten müssten in Level-2-Krankenhäuser in benachbarten Landkreisen verlegt werden. Auch Schlaganfallpatienten, weil Stroke-Units nur noch in Level-2-Häusern finanziert werden. Eine Geburtenstation würde dann im Landkreis nicht mehr finanziert. Dazu würde sich auch hier die Frage stellen, wie viele Ärzte bleiben würden. Zudem ist unklar, wieviele Pflegekräfte man dann noch benötigt.

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Was ist mit dem Krankenhaus in Penzberg?

Im Gegensatz zur Krankenhaus Weilheim-Schongau GmbH, die bereits ihre Ziele vorgestellt hat, hüllt sich das Klinikum Starnberg, zu dem auch das Penzberger Krankenhaus gehört, momentan in Schweigen. Fakt ist, dass auch das Starnberger Klinikum 2022 massive Verluste gemacht hat. Die heutigen Standorte in Herrsching und Seefeld sollen geschlossen und in einem Neubau, der in Herrsching errichtet wird, zusammengefasst werden. Zu Penzberg wird in diesem Zusammenhang nichts gesagt. Es ist aber so, dass die Bestandsfrist von zehn Jahren, die beim Verkauf des Penzberger Krankenhauses ausgehandelt worden war, mittlerweile ausgelaufen ist.

Quellen: Regierungskommission zur Krankenhausreform, Landratsamt

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