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© THOMAS PLETTENBERG

Zu wenig Geld, zu wenig Personal, kaum noch Kapazitäten: Deutschlands Kliniken schlagen Alarm. Das Bundesgesundheitsministerium in Berlin hat vor Kurzem darauf reagiert – Minister Karl Lauterbach kündigte eine Krankenhausreform an. Das Prinzip: mehr verlagern, mehr entlasten, mehr ordnen.

Agatharied – Im Krankenhaus Agatharied verfolgt man aufmerksam, in welche Richtung die Reise gehen soll. Viel Konkretes war bislang nicht zu vernehmen, stellt Klinikvorstand Benjamin Bartholdt fest: „Wir wissen bislang nur, dass das neue Konzept vier zentrale Säulen haben soll.“

Die erste Säule sieht laut Bartholdt eine anteilige Vorhaltefinanzierung vor. Damit wird das Prinzip der Fallpauschalen – der sogenannten DRG, der diagnosis related groups, also diagnosebezogenen Fallgruppen – gelockert (wir berichteten). Dieses Klassifikationssystem wurde 2003 von der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) eingeführt und sieht ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren vor. Das heißt: Die Krankenhäuser werden pauschal nach Diagnose bezahlt.

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Das Problem mit den DRG-Fallpauschalen beschreibt Bartholdt so: „Aktuell folgt das Geld der Leistung. Die Kliniken haben aber, gerade seit Corona, große Auslastungsschwankungen. So mussten zum Beispiel Betten für infektiöse Patienten frei gehalten werden.“ Mit steigenden Corona-Fallzahlen und auch aufgrund von Personalausfällen sei die Auslastung in vielen Kliniken gesunken. Damit fehlt auch der Umsatz, um die Vorhaltekosten zu bezahlen.

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Eine Vorhaltefinanzierung würde diesen Mechanismus lockern. 40 Prozent der DRG-Erlöse könnten Kliniken künftig über die Vorhaltung ihres Angebots generieren. Die Folge wäre eine bessere finanzielle Planbarkeit.

Bund kontrolliert die Kliniken

Zweite Säule – und das ist der erste Wermutstropfen im Lauterbachschen Ansatz – ist mehr Planung durch den Bund. Die würde in die Klinikplanung eingreifen, die bislang Ländersache ist. „Damit würde der Bund vorschreiben, welche Leistungen welches Krankenhaus erbringen darf“, erklärt Bartholdt. Bislang seien die Abteilungen an den Kliniken da relativ frei. Künftig wäre dann das Spektrum auf Basis einzelner Leistungsgruppen genau vorgeschrieben. Das wäre laut Bartholdt eine Verschiebung von marktwirtschaftlichen hin zu planwirtschaftlichen Elementen im System.

Ambulant vor stationär

Die dritte Säule sieht mehr ambulante Behandlungen und dafür weniger stationäre Aufenthalte vor. Dadurch sollen die Pflegekräfte durch weniger Übernachtungen entlastet werden. Wirtschaftlich bedeutet das für die Kliniken weniger Einnahmen. Dabei sei man bereits vorbereitet. „Schon heute arbeiten wir nach drei Vorgaben: konservativ vor operativ, ambulant vor stationär, und frühstmögliche Entlassung des Patienten nach medizinischen Kriterien. Das ist das Beste für Patienten und Finanzen.“ Ein zu frühes Entlassen bringe dagegen nichts. „Die Patienten kommen dann wieder, und sind meist in schlechterer Verfassung.“

Neuordnung sehr kleiner Kliniken

Von der vierten Säule sieht Bartholdt das Krankenhaus Agatharied weniger betroffen, denn sie regelt die Neuordnung von sehr kleinen Kliniken zwischen 100 bis 150 Betten. Davon wäre Agatharied mit seinen 350 Betten ein gutes Stück entfernt, sagt Bartholdt, „aber Häuser bis 150 Betten werden es sehr schwer haben“. Eine geringere ärztliche Präsenz würde Geld sparen, Standorte würde auch zur Disposition stehen. „Dieser politische Prozess wird heiß diskutiert werden“, prognostiziert Bartholdt. Fünf Jahre soll die Umstellung kosten, und sie wird „Geld kosten“.

Das zentrale Problem: Geld

Wobei Geld das zentrale Problem ist. Denn wie Bartholdt feststellt, wird das bestehende Gesundheitswesen lediglich umgebaut. „Das Geld wird neu verteilt, aber es kommt kein zusätzliches ins System.“ Außerdem belaste die finanzielle Situation die Kliniken jetzt – die Reform greife aber erst in der Zukunft. „Wir haben eine akute Notfallphase“, warnt Agatharieds Vorstand. „Die Kliniken brauchen die Erste Hilfe jetzt.“

Für sein Krankenhaus sieht Bartholdt durch die sich abzeichnende Reform Vorteile durch die Vorhaltefinanzierung, wobei Agatharied hierbei besonders betroffen sei. „Wir befinden uns in einer Tourismusregion. 30 Prozent unserer Patienten kommen von außerhalb.“ Dies wiederum bedeute zusätzlich große Schwankungen bei der Auslastung. Sorge bereitet ihm auch ein möglicher Verlust von Leistungen, etwa der Chirurgie im Bereich von großen Operationen der Bauchspeicheldrüse.

Größer bedeutet nicht mehr Qualität

Das Prinzip der neuen Reform bewertet Bartholdt skeptisch: „Es nimmt die Qualität als Argument. Die Qualität soll besser werden, wenn Leistungen an Standorten mit großen Mengen gebündelt und zentralisiert werden. Aber das muss nicht sein. Manchmal ist auch das Gegenteil der Fall.“ Sonst dürften kleine Bäckereien nicht bessere Ware produzieren als Großbetriebe. Doch genau die großen Zentren habe das Gremium um Lauterbach zum Ziel. „Letztlich geht es ums Geld.“ Und wer am Ende zu den Gewinnern oder zu den Verlierern der Reform gehört, sei gegenwärtig offen.

Bei der Finanzierung kommt noch ein Schwachpunkt des DRG-Prinzips zunehmend belastend zum Tragen: „Die Höhe der Fallpauschalen hinkt der jährlichen Sachkosten- und Tarifentwicklung hinterher“, sagt Bartholdt. „Die Höhe passt nicht mehr.“

Investitionsrahmen seit 20 Jahren auf selbem Niveau

Auch bei den Investitionen entspreche der finanzielle Rahmen nicht mehr den Anforderungen. „Der Freistaat Bayern hat für Investitionen rund 640 Millionen Euro pro Jahr im Haushalt. Das klingt nach viel. Aber das relativiert sich, wenn man weiß, dass es im Jahr 2000 ähnlich viel war. Und damals haben wir noch mit Schreibmaschinen geschrieben.“

Zwischenzeitlich sei die Medizin- und IT-Technik auf einem anderen Niveau, alles habe sich weiterentwickelt. „Auch das muss die Reform berücksichtigen.“ In Nordrhein-Westfalen sei derzeit eine Verdoppelung des Investitionsbudgets im Gespräch. Bartholdt: „Das würde ich mir für Bayern auch wünschen.“

ddy

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